La mise en place d’une démarche qualité permet-elle de réduire les dépenses de santé ?

Dimitrios Andritsos, Professeur de Management des Opérations & Systèmes d'Information - 15 juillet 2014
La mise en place d’une démarche qualité permet-elle de réduire les dépenses de santé ? par Dimitrios Andritsos

Rigueur budgétaire oblige, de nombreux gouvernements commencent à lier le remboursement des services de santé à la performance du système de soins, mesurée par l’adhésion des établissements de santé aux recommandations de bonnes pratiques médicales. Mais cette approche améliore-t-elle vraiment leur efficacité ? L’étude réalisée par Dimitrios Andristos sur des patients atteints de maladies cardiaques aux États-Unis nous éclaire sur le véritable impact des démarches qualité.

Dimitrios Andritsos ©HEC Paris

Dimitrios Andritsos est professeur de management des opérations et systèmes d’information à HEC Paris. Il est titulaire d’un B.A. en ingénierie mines et métallurgie (Athènes, (...)

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L’heure étant aux restrictions budgétaires, les gouvernements occidentaux s’efforcent tous de réduire les dépenses publiques en matière de santé. Une manière de le faire consiste à passer du remboursement à l’acte à un système tenant compte de la performance, c’est-à-dire de la qualité des soins. En Grande-Bretagne, le National Health Service expérimente ainsi le “Pay for Performance” pour les soins primaires ; la France envisage une démarche similaire. Aux États-Unis, Medicare a introduit des incitations financières comparables dans le cadre de l’Affordable Care Act. Mais comment mesurer la qualité des soins ? Pour certaines pathologies, les résultats obtenus sont clairement quantifiables : par exemple le taux de mortalité est un bon indicateur dans le cas des maladies cardiaques. Mais, comme le note Dimitri Andritsos, “il est plus difficile de mesurer l’amélioration de la qualité de vie d’un patient ayant bénéficié d’une prothèse du genou ou de la hanche. C’est la raison pour laquelle nous nous sommes intéressés aux protocoles médicaux, c’est- à-dire aux descriptifs des techniques à appliquer et/ou des consignes à observer (définition de l’ANAES), plus faciles à définir et à suivre. Un bon exemple de mesure du respect de ces protocoles est le nombre de patients ayant eu une crise cardiaque auxquels le corps médical a prescrit, conformément aux recommandations, de l’aspirine comme anticoagulant lors de leur admission. En théorie, une meilleure mise en œuvre de la démarche qualité, définie par un plus grand respect de ce type de recommandations médicales, devrait améliorer l’efficacité des soins et réduire les dépenses.

Améliorer les soins en cardiologie

Pour vérifier cette hypothèse, Dimitrios Andritsos et son coauteur Christopher Tang ont réalisé une analyse empirique des soins cardiaques dans un échantillon d’hôpitaux américains. Ils se sont concentrés sur les insuffisances cardiaques et les infarctus du myocarde, maladie très fréquente dont le traitement est coûteux. Les chercheurs ont pris en compte la durée totale du séjour (nombre de jours où le patient occupe un lit) pour évaluer l’utilisation des ressources. Ils ont alors tenu compte des épisodes complets, c’est-à-dire non seulement du séjour initial, mais aussi des réadmissions dans les 30 jours, à l’occasion d’éventuelles complications. “Il est important de mesurer la durée totale de l’hospitalisation, explique Dimitrios Andritsos, car si les patients quittent très vite le service mais doivent ensuite être ré-hospitalisés, cela ne fait que reporter l’utilisation des ressources à une date ultérieure.” Enfin, pour mesurer la qualité des soins, ils ont créé un indicateur évaluant l’application des recommandations médicales fondées sur les meilleures pratiques cliniques (délivrer la médication appropriée, faire passer les tests de diagnostic, etc.) et administratives (par exemple conseiller aux patients d’arrêter de fumer et les y aider).

Se conformer aux recommandations améliore la qualité des soins

Les chercheurs ont constaté que dans les hôpitaux où la démarche qualité progressait, la durée totale de l’hospitalisation des malades cardiaques diminuait. Plus spécifiquement, une amélioration de 10 % du respect des recommandations médicales réduisait de 2,7 % la durée du séjour des patients ayant souffert d’un infarctus et de 0,8 % celle des autres malades cardiaques. “En affinant l’analyse, c’est-à-dire en distinguant l’effet des démarches qualité cliniques et administratives, nous avons constaté que les premières jouaient un rôle plus important que les secondes”, précise Dimitrios Andritsos. Un autre aspect de l’étude empirique a consisté à examiner comment la structure des établissements hospitaliers affecte la nature de la relation entre la démarche qualité et la performance des soins. Les chercheurs montrent alors que l’effet de la démarche qualité est plus significatif dans les grands établissements situés en zone urbaine. Dans ces établissements qui traitent des patients souffrant de pathologies plus diverses, la complexité opérationnelle y est plus grande (davantage de protocoles médicaux et risque d’erreurs plus élevé) et de petites améliorations des protocoles peuvent avoir un impact important sur la performance des soins.

Réduire les coûts, cela coûte cher

L’impact de la démarche qualité sur la performance est modeste, Dimitrios Andritsos en a conscience. Son étude révèle une réduction moyenne de la durée du séjour de 0,13 jours pour les patients atteints d’infarctus et de 0,04 jour pour ceux qui souffraient d’insuffisance cardiaque. Sachant qu’un hôpital moyen traite 189 infarctus par an, la réduction annuelle cumulée se chiffre à 24 jours, soit à peine plus de 49 000 dollars d’économies par an, et moins de la moitié pour les insuffisants cardiaques. Cela n’est qu’une goutte d’eau par rapport au total des dépenses publiques consacrées à la santé.  D’autant, comme le précise Dimitrios Andritsos, que “ces économies coûtent cher. La mise en œuvre et le suivi de la démarche qualité entraînent des coûts administratifs parfois considérables.” Il souligne au passage la nécessité d’une analyse coût-bénéfice, avant d’ajouter  que des indicateurs de performance plus fins deviendront sans doute indispensables à mesure que la démarche évoluera.  Aux Etats-Unis, le programme de remboursement basé sur la performance de Medicare, par exemple, a abandonné certains indicateurs dont les résultats étaient tellement similaires dans tous les établissements de santé qu’ils perdaient toute pertinence.  “Le chiffre de 49 000 dollars d’économies annuelles est fondé sur les indicateurs dont nous disposons, mais il serait peut-être plus élevé si nous en avions de plus sensibles.”


D’après un entretien avec Dimitrios Andritsos et l'article "Linking Process Quality and Resource Usage: An Empirical Analysis", Production and Operations Management , Juin 2014, co-écrit avec C. TANG.

Applications Pratiques
Applications Pratiques

Quand les établissements de santé améliorent la qualité des processus en appliquant strictement les recommandations cliniques et administratives pour le traitement de maladies aussi coûteuses que les pathologies cardiaques, ils réduisent l’utilisation des ressources. Si l’effet sur les dépenses de santé reste faible, l’investissement prendrait tout son sens si la structure des remboursements était modifiée. “Les assureurs et les mutuelles souhaiteraient ne plus payer au coup par coup pour s’orienter vers un remboursement unique, éventuellement indépendant du nombre de fois où un patient doit être hospitalisé, précise l’auteur, ajoutant qu’il faudra sans doute du temps pour affiner la dynamique des contrats avec les assureurs et avec les gouvernements. Mais sachant que l’application des recommandations améliore aussi le résultat des soins en termes de guérison et de taux de survie, si cela permet aussi d’économiser des ressources, on gagnera sur tous les tableaux.”

Méthodologie
Méthodologie

Les chercheurs ont collecté des données sur la durée d’hospitalisation des patients soignés dans les Etats de Floride, New York et Washington, les deux premiers figurant parmi les plus gros marchés hospitaliers des États-Unis. Ils ont ainsi pu travailler sur un échantillon de 106 012 bons de sortie délivrés par 200 établissements à des patients ayant souffert d’un infarctus du myocarde et de 200 953 bons de sortie délivrés par 306 établissements à des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique entre 2005 et fin 2009.